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腹腔镜检查与治疗

发布时间:2012/4/9 9:19:53    文章来源:洛阳东方医院妇产科

   腹腔镜(laparoscope)是一种连接于摄像系统和冷光源,通过腹壁对人体腹腔、盆腔进行检查和治疗的科常用医疗器械。它可以将腹腔、盆腔内脏解剖显示于监视屏幕上,手术医师通过监视屏幕检查腹腔、盆腔确诊疾病称为诊断性腹腔镜手术(diagnosticlaparoscopy);在腹腔外操纵插入腹腔、盆腔的手术器械直视监视屏幕进行疾病手术治疗称为手术性腹腔镜手术(operativelaparoscopy)。
  
  适应症:
  1诊断性腹腔镜:
  ①怀疑子宫内膜异位症,腹腔镜是确诊的金标准。
  ②了解盆腹腔肿块性质、部位或取活检诊断,可疑盆腔粘连并且有腹痛症状者。
  ③治疗无效及不明原因的急性、慢性腹痛和盆腔痛患者以及治疗无效的痛经等。
  ④原发性和继发性以及原因不明的不孕、不育患者。可直视下观察判断输卵管的通畅程度并对输卵管情况进行评价,观察判断多囊卵巢综合症、卵巢早衰和Turner综合症等。
  ⑤可疑子宫畸形可直视下明确诊断。
  ⑥协助宫腔镜进行宫腔镜治疗手术
  ⑦绝经后持续存在的直径小于5cm的卵巢肿瘤。
  ⑧卵巢癌、输卵管癌、宫体癌、宫颈癌等的术后的二次探查术。
  
  2手术性腹腔镜:FIGO(国际妇产科联盟)提出在本世纪应有60%以上妇科手术应在内镜下完成。以下适应症是目前国内可以用腹腔镜手术治疗的疾病。
  ①输卵管妊娠可进行腹腔镜输卵管切除、切开输卵管取出胚胎、输卵管妊娠囊局部注射药物治疗等手术。
  ②输卵管系膜囊肿剥除术,输卵管绝育术等。
  ③输卵管因素的不孕症(输卵管粘连、积水等)行分离粘连整形、输卵管造口,取卵子输卵管内配子移植助孕,还可进行绝育术后输卵管端端吻合术等。
  ④卵巢良性肿瘤可行肿瘤剥除术、患侧卵巢或附件切除术。粘液性囊肿不易行剥除术,以免引起腹腔种植。
  ⑤多囊卵巢囊肿打孔治疗内分泌紊乱和不孕症,可以取代开腹楔形切除术。
  ⑥对盆腔子宫内膜异位病灶进行电凝、切除,剥离卵巢巧克力囊肿,分离粘连等。
  ⑦盆腔脓肿引流,增加抗菌素疗效,缩短治疗时间。
  ⑧子宫肌瘤剥除术、子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术。也可行肌瘤消溶术等。
  ⑨早期子宫内膜癌行腹腔镜全子宫切除术、次广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术等。
  
  禁忌症:
  1绝对禁忌症:
  ①严重心血管疾病及呼吸系统疾病不能耐受麻醉者。
  ②心血管疾病不能耐受人工气腹者。Ⅱ度以上心脏左束支传导阻滞者。
  ③病情严重不能耐受剖腹手术者。有腹腔或膈肌疝存在者。
  ④有凝血功能障碍者。
  ⑤盆腔肿块过大,超过脐平者。
  ⑥胃肠明显胀气,如:肠梗阻、肠管扩张等。
  ⑦其它不能作穿刺的情况,如:晚期弥漫性腹膜炎、腹腔广泛粘连等。
  2相对禁忌症:
  ①肥胖。
  ②有腹部手术史。
  ③急慢性盆腔炎史。
  ④腹腔内有活动性出血,如:异位妊娠破裂出血、黄体破裂出血等。
  ⑤大于拳头大小的子宫肌瘤及卵巢肿瘤等。
  由于腹腔镜的设计不断完善,手术操作及器械都有了很多改进,随着腔镜技术的普遍开展,操作技术也有很大提高,腹腔镜手术适应症有了适当的扩大,特别是相对禁忌症只要做好充分术前准备均可施行腹腔镜手术治疗。
  
  术前准备:
  1详细采集病史:准确掌握诊断性或手术性腹腔镜指征。
  2术前体检:行全身体格检查、盆腔检查。辅助检查包括阴道分泌物检查、宫颈刮片细胞学检查,术前一周心电图机胸透检查,术前3个月内肝肾功能检查提示正常,术前常规血生化检查及乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病抗体等检查。卵巢肿瘤患者还应常规进行CA-125、CEA、AFP等肿瘤标志物的检查等。同时应对病人进行腹腔镜手术前的心理指导,使其了解腹腔镜的优越性及局限性,取得可能由腹腔镜转为立即开腹手术的允诺和心理准备。
  3肠道、泌尿道、阴道准备:手术前一日肥皂水灌肠。手术性腹腔镜术前3日肠道准备:口服抑制肠道菌群的抗生素3日,无渣半流饮食2日,术前一日禁食并补液2500~3000ml。手术当日导尿并留置尿管。有阴道操作的手术术前行阴道冲洗3日。
  4腹部皮肤准备:腹部清洁、备皮,特别应注意脐部的清洁,以防术后感染及局部切开愈合不良。
  5麻醉:诊断性腹腔镜可在局麻、硬膜外麻醉+静脉辅助用药下进行。手术性腹腔镜应选择气管内插管亦即全麻或硬膜外麻醉+静脉辅助用药为宜。
  
  操作步骤:
  1腹腔镜检查:
  ①人工气腹:消毒腹部手术野,选择脐部置入气腹针,连接自动CO2气腹机充气,腹腔压力达到12~15mmHg机器自动停止充气。
  ②进入腹腔:在脐部切开脐孔下缘皮肤10~12mm,置入套管针,拔除针芯,将腹腔镜自套管鞘进入腹腔,打开冷光源,即可看见盆腔视野情况。
  ③置举宫器:消毒外阴、阴道,放置举宫器。
  ④腹腔镜观察诊断:按顺序常规检查盆腔各部进行诊断分析。
  2腹腔镜手术:人工气腹及进入腹腔步骤同上。进行腹腔镜下治疗手术需在腹壁不同部位穿刺形成2~3个放入手术器械的操作孔。
  ①操作孔穿刺:常规妇科腹腔镜手术需要进行第二、第三穿刺,一般选择在左右下腹部相当于麦氏点切口的位置上下。根据需要还可以在耻骨联合上正中2~4cm部位进行第四穿刺。
  ②手术操作基础:必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术治疗:用腹腔镜跟踪、暴露手术野;熟悉镜下解剖;组织分离;注水分离;组织切开;止血;套圈结扎;腔内打结、腔外打结;缝合;应用电能手术及其他能源使用等。
  ③手术操作原则:按经腹手术的操作步骤进行镜下手术。
  ④手术结束的处理:用生理盐水冲洗盆腔,检查无出血、无内脏损伤,停止并放出腹腔内的CO2气体,取出腹腔镜及各穿刺点的套管鞘,穿刺孔皮肤可以贴创可贴或皮内缝合。
  
  术后处理: 
  1穿刺口:用无菌创可贴或无菌纱布覆盖。
  2导尿管:术后一般不需留置导尿管,全子宫切除行阴道操作较多者可留置导尿管24小时。
  3饮食:术后数小时后恢复正常饮食。
  4抗生素:口服或静脉用抗生素预防感染3日。盆腔炎及盆腔脓肿引流者延长抗生素使用时间。
  
  并发症及注意事项:
  1腹膜后大血管损伤:妇科腹腔镜手术穿刺部位邻近后腹膜腹主动脉、髂血管,损失这些血管,患者预后差,应避免这类并发症发生,一旦发生应立即中转开腹止血,修补血管。
  2腹壁血管损伤:腹壁下血管损伤是较严重的并发症。第二第三等穿刺应在腹腔镜直视下避开腹壁血管进行。对腹壁下血管损伤应及时发现并进行缝合或用气囊导尿管压迫止血。
  3术中出血:出血是手术性腹腔镜中最常见的并发症,特别是进行腹腔镜全子宫切除时容易发生。手术者应熟练腹腔镜手术操作和解剖,熟悉使用各种腹腔镜手术能源止血。
  4脏器损伤:主要指内生殖器官邻近的脏器损伤,如:膀胱、输尿管及直肠损伤等,多在手术操作不熟练或由于组织粘连导致解剖结构异常时容易发生。未能在手术中发现的肠道损伤,特别是脏器电损伤将导致术后数日发生肠瘘、腹膜炎等,严重者可导致全身感染、中毒性休克等,患者预后差。如手术时及时发现并开腹处理则可避免严重并发症的发生。
  5与CO2有关的并发症:皮下气肿、术后上腹部不适、肩痛等是常见的和CO2有关的并发症。上腹部不适和右肩痛是CO2对膈肌的刺激所致,术后数日内可减轻及自行消失。手术中发现颈部及胸壁上部皮下气肿,多为肥胖妇女气腹针穿入皮下所致。气体量不多时可不必处理,调整气腹针深度,继续操作处理。气体量多时应该立即停止手术进行处理。预防的关键是气针正确穿刺入腹腔内。
  6其它术后并发症:穿刺口愈合不良、穿刺口疝、术后尿潴留等。均可给予对症治疗,预后良好。
  

 
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